İnek Sütü Proteini Alerjisinde Tanı

İnek sütü alerjisinde tanı klinik öykü, alerji testleri ve gerektiğinde diyetten inek sütününeliminasyonu, provokasyon ve re-eliminasyon yöntemi ile konur. İlk basamak hastanın detaylı beslenme öyküsünün alınmasıdır. Aşağıdaki konulara dikkat edilmelidir:

Besin alerjisi tanısı deneyim gerektiren bir süreçtir. Besin yükleme testleri tanısal işlemler arasında altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak bu testlerin yapılması sırasında oluşabilecek risklerin öngörülmesi ve testlerin yorumlanması açısından deneyimli merkezlerle işbirliği gerekir.

  • Reaksiyona hangi besin neden oldu ?
    • Alerjenler yaşa göre değişebilir. Örneğin, inek sütü küçük çocuklarda yaygındır. Büyük çocuklarda nadirdir.
    • Alerjenin maruz kaldığı ısı da önemlidir. Örneğin, çocukların önemi bir kısmı fırınlanmış süt gibi ısı işlemi görmüş ürünleri tolere edebilirler. Ancak sadece pastörizasyon için gerekli sıcaklığa kadar ısıtılan sütler halen reaktif olabilirler
  • Besin alımından ne kadar süre sonra reaksiyon gelişti ?
    • IgE aracılı reaksiyonlar genellikle besin alındıktan 20 dakika-2 saat sonra oluşurken,
    • IgE aracılı olmayan reaksiyonlar daha geç oluşur.
  • Hangi semptomlar gelişti?
    • İnek sütü proteini alerjisi belirtileri genellikle tipiktir
    • Ancak bebeklerde inek sütü bazlı mamaya karşı isteksizlik gibi tipik olmayan belirtiler de görülebilir.
    • Belirtiler tipik değilse ayırıcı tanıya giren hastalıklar açısından incelenmelidir.
  • Besinler hangi yol ile alındı ?
    • Ağızdan
    • o Hastaların bir kısmında inek sütü inhalasyon ile
    • Cilt teması yoluyla alınmış olabilir
  • Semptomların ağırlığı nasıldı ?
    • Şiddetli bir alerjik reaksiyon, daha katı bir acil durum yönetim planını gerektirir
  • İnek sütü tolerans öyküsü var mı?
    • İnek sütü proteini alerjisi gelişmeden önce inek sütünün tolere edildiği bir dönem olması oldukça nadirdir.
  • Eşlik eden alerjik hastalık veya başka hastalık var mı?
    • İnek sütü proteini alerjili bebeklerin büyük kısmında egzema,
    • %25’inde diğer besin alerjileri olabilir.
    • Besin alerjisi bebeklerde astım gelişimi için bir risk faktörüdür

Öykü tam bir fizik muayene ile desteklenmelidir. Besin alerjisi tanısında “altın standart” çift kör plasebo kontrollü (hem hastanın hem de doktorun hastaya verilen besinin içeriğini bilmemesi) besin provokasyon (yükleme testi) testidir. Ancak, zaman alıcı ve maliyetli bir yöntemdir. Ayrıca, provokasyon sırasında anafilaksi görülebilir, bu yüzden daha güvenli ve ucuz alternatiflere ihtiyaç vardır. Tanıda yaygın olarak kullanılan diğer ilave testler deri prick testi ve serum spesifik IgE ölçümüdür. Bu testler besine karşı IgE yanıtını gösterdikleri için IgE aracılı besin alerjilerinde pozitiftirler. IgE aracılı olmayan reaksiyonlarda deri testi ve spesifik IgE pozitifliği beklenmez. Bazı non-IgE reaksiyonlarda yama testi pozitif olabilir.

Deri Prik Testi:

Deri Prik Testi, IgE aracılı duyarlılaşmayı gösteren ve besin alerjisi tanısında uzun yıllardan beri kullanılan kolay, maliyeti düşük, hızlı sonuç veren, tekrarlanabilir bir testtir. Deri Prik Testinde kullanılacak alerjenlerin seçimi ve sayısı hastanın klinik öyküsüne göre belirlenmelidir. Deri Prik Testinde süt ve beraberinde bakılabiliyorsa beta-laktoglobulin, alfa-laktoalbumin ve kazein gibi alerjenlerle test yapılmalıdır. Deri Prik Testi her yaşta yapılabilir. İnek sütü ile yapılan Deri Prik Testi’nin tanı konulmasındaki hassasiyeti oldukça değişkendir (%50-100). Pozitif deri testlerinde doğru tanı ihtimali %50’den az iken, negatif prediktif değeri ise %95’tir. İnek sütü alımı tüketimi ile reaksiyon tanımlayan ancak deri testleri negatif saptanan hastalarda tanı provokasyon testleri ile doğrulanmalıdır.

Serum Spesifik IgE :

ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) temeline dayalı bir yöntemdir. Bu test süt ve/veya süt fraksiyonlarına duyarlılaşmayı belirlemede kullanılır. Süt spesifik IgE süt fraksiyonlarını da içerir ve negatif ise tekrar süt fraksiyonlarına karşı spesifik IgE bakmaya gerek yoktur. Klinik pratikte 0.35 kUA/l değerinin üstü pozitif olarak kabul edilir.

Aşağıda belirtilen bazı özel koşullarda öncelikle tercih edilir:

  • Daha önceden alerjen ile karşılaşma sonrası hayatı tehdit edici reaksiyon olması
  • Aktif dermatit veya şiddetli dermografizm gibi derinin anormal durumları
  • Şiddetli ani tip alerjik reaksiyondan sonra tipik olarak 2 haftalık dönemde.
  • Deri testlerinin doğru sonuç vermesini engelleyecek uzun etkili antihistaminler veya trisiklik antidepresanlar gibi ilaçların kesilememesi
  • Mental veya fiziksel bozukluk nedeniyle hasta kooperasyonun olmaması

Eğer süt spesifik IgE pozitif saptanırsa prognostik (öngörümsel) önemi olan diğer süt fraksiyonlarına da bakılmalıdır. İzlem esnasında kazein ve beta-laktoglobulin değerlerinin düşmesi toleransla ilişkili olabilir. Semptom şiddeti ile başlangıçtaki spesifik IgE düzeyi arasındaki ilişki net değildir. Başlangıçtaki değerin yüksekliğine bakarak kimde ne zaman tolerans gelişeceği tahmin edilemez. Ancak hastanın izlemi esnasında değerlerinde düşme olması tolerans gelişme olasılığını artırır.

Uygulaması zor olan çift kör plasebo kontrollü besin provokasyon (yükleme) testi ihtiyacını azaltmak amacıyla deri testi ve spesifik IgE düzeyi arasındaki ilişki araştırılmış ve bazı eşik değerler belirlenmiştir. İki yaşından küçük çocuklarda 5 kU/L ve 2 yaşından büyük çocuklarda 15 kU/L üzerindeki süt spesifik IgE değerlerinde inek sütü alımı sonrası reaksiyon gelişme riski %95 olarak saptanmıştır.

Spesifik IgG4 Testi :

IgG ve alt gruplarının serum düzeylerinin ölçülmesinin İnek sütü proteini alerjisi tanısında yeri yoktur.

Bazofil aktivasyon testi:

Histamin salınımı, sisteinil lökotrien (sLT) salınımı ve CD63/CD203c ekspresyonu bazofil aktivasyonu için kullanılan üç ana yöntemdir. En sık CD63/CD203c ekspresyonu kullanılır. Besin alerjisi tanısında duyarlılığı %77-98, özgüllüğü %75-100 olarak bildirilmiştir.

Besin alerjisi tanısında mevcut tanı tekniklerine üstünlüğünü gösteren yeterli sayıda veri yoktur ve rutin kullanımı için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Bileşene dayalı tanı:

Alerjen ekstraktları yerine saflaştırılmış doğal veya rekombinant alerjenik moleküller (alerjen bileşenleri) kullanılır ve hastanın alerjen sensitizasyonunu moleküler düzeyde tespit eder. Bileşene dayalı tanı’nın besin alerjisi tanısında üç önemli rolü vardır.

Birincisi, sorumlu alerjeni ve bu alerjene bağlı reaksiyon gelişme olasılığını belirleyerek, gerçek duyarlılaşmayı çapraz reaksiyona bağlı olan duyarlılaşmadan ayırabilmesidir.

İkincisi, şiddetli sistemik ya da hafif lokal reaksiyonları ayırt ederek besin provokasyon testi ihtiyacını ve hasta anksiyetesini azaltmasıdır.

Üçüncüsü, spesifik immunoterapi için tetikleyici ajanların ve hastaların tanımlanmasını sağlar.

Molekülün stabilitesi ve hastanın klinik öyküsü doktora sistemik ya da lokal reaksiyon riskini değerlendirme sürecinde yardımcı olur. Labil alerjenler oral semptom gibi lokal reaksiyonlar ile ilişkilidir ve pişirilmiş gıdalar genellikle tolere edilir. Buna karşılık stabil alerjenler lokal reaksiyonlara ek olarak şiddetli sistemik reaksiyonları (anaflaksi gibi) tetiklerler. Isıyla denatüre olan (bozulan) whey proteinlerinin aksine sütteki kazein ısıya dayanıklıdır ve yüksek ısıya rağmen alerjen özelliğini korur. Kazein ve beta laktoglobulin spesifik IgE düzeylerinin yüksek olması fırınlanmış süte karşı reaksiyon geliştirme sıklığı ve persistan süt alerjisi ile ilişkilidirler. Kazein ve beta laktoglobulin spesifik IgE düzeylerinin düşük bulunması fırınlanmış süt ürünlerine tolere edebileceğini göstermede yardımcıdır. Kazein spesifik IgE’nin fırınlanmış süte reaktiviteyi doğru tahmin etme oranı süt spesifik IgE ve beta laktoglobulin spesifik IgE’ye göre daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca kazein spesifik IgE 20.2 kU/L’nin üzerinde ise fırınlanmış süt ile besin yükleme testinde reaksiyon gelişme riskinin yüksek olduğu bildirilmiştir.

Yama testi

Semptomlar IgE aracılı değilse, spesifik IgE ve deri testleri tanıda yardımcı değildir. Böyle hastalarda atopi yama testi tanısal amaçlı kullanılabilir. Vazelin veya sıvı taşıyıcılar içinde bulunan test materyalleri yama testi üniteleri (“Finn chamber” veya “IQ chamber”) yardımıyla sırt bölgesine uygulanır ve hipoalerjenik bant ile sabitlenir. Yama 48 saat sonra çıkartılarak deri üzerindeki eritem ve ödem değerlendirilir. İlave okumalar 72-96. saatte, bazı vakalarda ise yedinci günde yapılır. Atopik dermatit ve eozinofilik özefajit olgularında kullanılması bazı araştırmalar tarafından önerilirken, bu testleri zaman alıcı, nonspesifik ve ayırıcı tanıda yetersiz bulan araştırmalar da vardır.

İnek sütünün tanısal amaçlı olarak eliminasyonu:

İnek sütü alerjisinin tanısında, öykü ve fizik muayeneden sonra yapılan deri testleri ve spesifik IgE testi negatif olsa bile öykü destekliyorsa tanısal amaçlı olarak çocuğun diyetinden ve/veya anne sütü ile besleniyorsa annenin diyetinden inek sütü proteini bir süreliğine çıkarılmalıdır. Tanısal eliminasyon (çıkarma) diyetinin süresi bulgulara bağlıdır ve erken reaksiyonlar için 3-5 gün, geç reaksiyonlar için 1-2 hafta yeterli iken gastrointestinal reaksiyonu olan hastalarda 2-4 hafta beklemek gerekebilir. Bu süre içinde klinik bulgularda düzelme olmazsa hastada büyük ihtimalle İnek sütü alerjisi yoktur ve diğer hastalıklar düşünülmelidir. Anne sütü ile beslenen bebeklerde diyetisyen danışmanlığında annenin diyetinden inek sütü ve yoğurt, peynir, tereyağı gibi inek sütü içeren besinler çıkarılmalıdır. Tanısal eliminasyon sonrası klinik bulgular önemli derecede gerilerse, İnek sütü alerjisinin tanısı oral provokasyon testi ile doğrulanmalıdır.

Provokasyon testleri

Tek kör plasebo kontrollü besin provokasyon testi (doktor verilen besinin içeriğini bilir, hasta bilmez) ve açık provokasyon testi (hasta da doktor da verilen besinin içeriğini bilir) genellikle tanı için yeterli iken, açık provokasyon testi ve /veya tek kör plasebo kontrollü besin provokasyon testi ile atipik ve subjektif bulgular geliştiği zaman çift kör plasebo kontrollü besin provokasyon testi (hasta da doktor da verilen besinin içeriğini bilmez) yapılmalıdır. Çift kör plasebo kontrollü besin provokasyon testi yanlış pozitif sonuçları en aza indirir ve tanıda altın standarttır.

Provokasyon testleri planlanırken pek çok olası değişken vardır. Bunlar arasında kullanılan besinin formu, doz miktarı, doz sayısı, dozlar arasındaki süre, plasebo kullanımı ve türü bulunur. Sütün formu çiğ, ısıtılmış, kaynatılmış, fırınlanmış olabilir. Alerjenite açısından farklılıklar bulunduğu için kullanılan besin formu önemlidir. Örneğin sütü tolere edemeyen bazı çocuklar fırınlanmış süt ürünlerini sorunsuz olarak tüketebilmektedir.

Provokasyon testleri planlanmadan önce besin alerjisinin türü ve daha önce oluşan reaksiyonun şiddeti tekrar gözden geçirilmeli ve testler buna göre planlanmalıdır.

IgE aracılı besin alerjilerinde açık veya tek/çift kör plasebo kontrollü besin provokasyon testleri genellikle 6-9 basamakta, doz artırımı bir önceki dozun iki veya üç katı şeklinde olacak şekilde giderek artırılarak çocuğun yaşına göre alması gereken günlük miktar kadar uygulanır. Toplam gıdanın %0.1 ile %1’inden başlanır ve dozlar arasındaki süre ortalama 15-30 dakika (en kısa 10; en uzun 60 dakika olabilir) kadardır.

IgE aracılı olmayan besin alerjisi alt tiplerinden biri olan besin proteini ilişkili enterokolit sendromu için yapılan provokasyon testi diğer besin alerjileri için yapılanlardan farklıdır. Teste başlamadan önce hasta tartılır ve damar yolu açılır. Toplamda verilecek olan protein miktarı 0.06- 0.6 gr/kg olarak hesaplanıp 3 eşit parçaya ayrılır ve 45 dakika aralıklarla hastaya verilir. Hasta provokasyon tamamlandıktan sonra 4-6 saat kadar izlenir.